邢唷��>� LN���K������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�O �� 8bjbjU経� 4<�7讕e7讕e� �������0 0 uuuuu�������8�l-$�~"�Q�-===�!�!�!�!�!�!�!$z$�0'��!]uggg�!uu==�8"� � � gFu=u=�!� g�!� � � =����犧a巤O������R� �!N"0~"� �'�z�'� �'u� �0H"� j���!�!yt~"gggg���������������������������������������������������������������������'0
;: University of Montana
Hepatitis B Vaccination
Employee
Faculty/Staff Member: FORMTEXT
Griz Card #: FORMTEXT
Department: FORMTEXT
Work Phone: FORMTEXT
Supervisor: FORMTEXT
CHOOSE EITHER OPTION 1 OR OPTION 2:
OPTION 1: If you are an employee with occupational exposure to human blood, fluids or tissues and you elect to receive hepatitis B vaccination at Curry Health Center (Lori Simkins, 243-2873), sign the vaccine request and give to your immediate supervisor for a charge-back number. Once vaccinated, give confirmation of vaccination and subsequent titers to your supervisor.
Vaccination Request
I have read and understand the UM Bloodborne Pathogens Exposure Control Plan, HYPERLINK "http://www.umt.edu/research/Compliance/IBC/BBP.php" www.umt.edu/research/Compliance/IBC/BBP.php, and have been trained about the hazards of bloodborne pathogens. I understand that due to my occupational exposure to human blood, fluids or tissues, I may be at risk of acquiring hepatitis B virus (HBV) infection. I elect to receive the hepatitis B vaccination series (3 injections over 6 months) at this time and at no cost to me.
Signature of Employee Date: FORMTEXT
OPTION 2: If you are an employee with occupational exposure to human blood, fluids or tissues and (A) elect NOT to receive the hepatitis B vaccine, or (B) if you have been previously vaccinated, please sign below and give to your immediate supervisor.
A. Hepatitis B Vaccination Declination
I understand that due to my occupational exposure to human blood, fluids or tissues I may be at risk of acquiring hepatitis B virus (HBV) infection. I have been given the opportunity to be vaccinated with hepatitis B vaccine, at no charge to myself. H*,BDZ^`prv�����阖拓虏瀸}kZ?(,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph� hez�h胇VCJOJQJ^JaJ#h�)$h�)$5丆JOJQJ^JaJh#�5丆JOJQJ^JaJ#h寁h�)$5丆JOJQJ^JaJ&h擫-h�)$5�>*CJOJQJ^JaJh擫-h�!5�>*OJQJ^Jh'l�5丱JQJ^Jh�!5丱JQJ^Jh�)$5丱JQJ^Jh寁h�)$5丱JQJ^Jh寁h�)$aJ
h�)$aJ,^`rtv� P � � �
�����������������勪�凩��]勪齘凩�gdO��gd�)$
凩��^凩�gdO�
���<�gd�)$
��凩��<�^凩�gd擫-
��凩�^凩�gd擫-gd�)$$a$gd�)$
$�^�a$gd'l����������
$ & ( < > L f h j ~ 崞储撈|^脾撈|@脾撈|;�j�hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�;�jthY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�hez�5丆JOJQJ^JaJ#hez�h�)$5丆JOJQJ^JaJ#h�)$h�)$5丆JOJQJ^JaJ5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�;�jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�~ € � � � � � � � � � �
崞矗暺~`芐E1&h�)$h�)$5�6丆JOJQJ^JaJh�)$h�)$>*OJQJ^Jhez�h�)$OJQJ^J;�j�hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�hez�CJOJQJ^JaJ hez�h�)$CJOJQJ^JaJ#hez�h�)$5丆JOJQJ^JaJ5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�;�j\hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�
&
*
2
p
s
w
}
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
)+��镗锿雇珰珰寏pb~bp~歍歍�hU^�CJOJQJ^JaJh駉KCJOJQJ^JaJh�CJOJQJ^JaJh�cCJOJQJ^JaJh�aCJOJQJ^JaJ h寁h�)$CJOJQJ^JaJh�)$CJOJQJ^JaJ&h擫-h�!5�>*CJOJQJ^JaJh�!CJOJQJ^JaJ&h�)$h�)$5�>*CJOJQJ^JaJ h�)$h�)$CJOJQJ^JaJ����
�
1�)������������w刪��[$\$^刪gdO�$a$gdO�$a$gd�)$$
� @��€P ��!凩�^凩�a$gdO��gd�)$勪�凩��&d
P��
]勪齘凩�gdO�
�P �#�gd擫-
���gd擫-勪�凩��]勪齘凩�gd擫-
勪��]勪齡d擫-
���������������,-XY镙筛骚櫑嫥檥oZIZ6Z$h闛�h擫-0JCJOJQJ^JaJ h闛�h擫-CJOJQJ^JaJ)jh闛�h擫-CJOJQJU^JaJh擫-CJOJQJ^JaJhu"WCJOJQJ^JaJhO�CJOJQJ^JaJh�)$CJOJQJ^JaJ h寁h�)$CJOJQJ^JaJ hN!�5�>*CJOJQJ^JaJ&h寁h�)$5�>*CJOJQJ^JaJ#h寁h�)$5丆JOJQJ^JaJ h寁hN!�CJOJQJ^JaJYZ_���]
b
c
i
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
镛涂蓖MM囃uf蚗盕�#h寁h�)$>*CJOJQJ^JaJh竄mCJOJQJ^JaJh檘>*CJOJQJ^JaJ#h�/Fh�)$>*CJOJQJ^JaJh�aCJOJQJ^JaJh$F�CJOJQJ^JaJhN!�CJOJQJ^JaJh�!CJOJQJ^JaJh�)$CJOJQJ^JaJ h寁h�)$CJOJQJ^JaJ h闛�h�)$CJOJQJ^JaJ h闛�hu"WCJOJQJ^JaJ�
�
�
�
�
$&*0蜃愧讘價慸RC�1#h寁h�)$5丆JOJQJ^JaJh�)$>*CJOJQJ^JaJ#h寁h�)$>*CJOJQJ^JaJh�)$CJOJQJ^JaJ h搤JhO�CJOJQJ^JaJh搤JCJOJQJ^JaJ h寁h�)$CJOJQJ^JaJ;�jDhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�hez�CJOJQJ^JaJ0FVX�������,>DLn����
疝辖甬煯峾嵁嵁煯|畭焟峔Mh�a>*CJOJQJ^JaJ h寁h�)$CJOJQJ^JaJhU^�5丆JOJQJ^JaJ h擫-h�)$CJOJQJ^JaJ#h寁h�)$5丆JOJQJ^JaJh竄m5丆JOJQJ^JaJh�)$5丆JOJQJ^JaJ#hN!�hN!�5丆JOJQJ^JaJhN!�5丆JOJQJ^JaJ#h擫-h�!>*CJOJQJ^JaJh�!5丆JOJQJ^JaJ
$%01flq�,(�()a)~)�)�)�)�)�)�)�)�)磙硐憨洨洨櫓嫨嫨嫨}l[M?h�!CJOJQJ^JaJh竄mCJOJQJ^JaJ h寁h竄mCJOJQJ^JaJ h寁hO�CJOJQJ^JaJh�)$CJOJQJ^JaJh$F�CJOJQJ^JaJUhN!�CJOJQJ^JaJ h檘h檘CJOJQJ^JaJ)h寁h�)$5�>*颁闯翱闯蚕闯袄乛闯补闯丑�*<�>*CJOJQJ^JaJhN!�>*CJOJQJ^JaJ#h寁h�)$>*CJOJQJ^JaJowever, I decline hepatitis B vaccination at this time. I understand that by declining this vaccine, I continue to be at risk of acquiring hepatitis B, a serious disease. If in the future I continue to have occupational exposure to human blood, fluids or tissues and I want to be vaccinated with hepatitis B vaccine, I can receive the vaccination series (3 injections over 6 months) at no cost to me.
Signature of Employee Date: FORMTEXT
B. If previously vaccinated, complete the following information:
Date of Vaccination FORMTEXT Result/Titer FORMTEXT Facility FORMTEXT
Signature of Employee Date: FORMTEXT
PAGE �)�)***�*�*v+x+�+�+�+�+�+�+��������}}}}}
�Pl�#刪�^刪gdO�
�@���#gd�a
���P�#刪^刪gdO�勑^勑gd�)$
���#�^�gdO�
���#勑^勑gd�)$gd�)$
�� �#刪�^刪gd擫-刪��[$\$^刪gdO��)�)�)�)�)�)�)*****�*�*�*�*�*碥税檣败qjcYH:皺hez�CJOJQJ^JaJ hez�h�)$CJOJQJ^JaJhps�h�)$>*CJ
h�a>*CJ
h�)$5丆Jh寁h�)$5丆J;�j�hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph� hez�hez�CJOJQJ^JaJ h寁h竄mCJOJQJ^JaJ#h寁h竄m>*CJOJQJ^JaJ�*�*�*�*�*++
++ +.+6+J+L+N+b+d+r+v+x+崞丹禆�a皮禆�C频4h�)$>*CJOJQJ^JaJ;�jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�;�j�hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�hez�CJOJQJ^JaJ hez�h�aCJOJQJ^JaJ hez�h�)$CJOJQJ^JaJ5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�;�j,hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�x+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+�+,镝恿铼弜Z忥VNJNJNJNJ@:
h'l�0Jjh'l�0JUh�?Djh�?DUh�7r;�j�hY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hY
hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�5jhY
hez�5丅*CJOJQJU^JaJph�,hez�hez�5丅*CJOJQJ^JaJph�#h寁h竄m>*CJOJQJ^JaJhN!�CJOJQJ^JaJh竄mCJOJQJ^JaJ h寁h竄mCJOJQJ^JaJ�+�+�+�+�+888888 8�����������刪]刪gd�)$刪]刪gd541匄��&`#$gd541
,88888888 8眵殁檗�h�7rh�?Dhv@h'l�h'l�jh'l�0JU
h'l�0JU 21恏:p擫-靶/ 班=!盃"盃#恦$�8%�靶靶愋tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1tD����Text1w02���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@6666_HmH nH sH tH @`�@�)$NormalCJ_HaJmH sH tH R@R�)$ Heading 5$�8@&^�85丱JQJ\乛JaJDA`��DDefault Paragraph FontRi��RTable Normal�4�
l4�a�(k ��(No List2B@�2�)$ Body Text@ @@�)$Footer
���!OJQJaJ^>@^�)$Title($
� @��€P ��!a$5丱JQJ\乚�.)@�!.�)$Page Number424�)$Header
���!>﨩B>檘block1[$\$CJaJ4U`�Q4擫-0 Hyperlink >*ph�PK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎Gㄧ荝畮猆1嘺$畎N峄%� 掟剩陚袥衘kUDR逰Qj/梔幗橰檫�*SxMs失J5�$4vq^W�C式D{>坛`�3黂�EB�=喀�交Ut�Qy@謵涜縗.X�7魷<:+&
�0h��@�>n�菲瑽�狔V歲眜�� �犾选{�5�扌哕丬涨耴P�?孛O&C阿呑�钺肁w0蝉kP唎磲鄣�(h[�5(�$=逤茁Vs竇mY2z靹w胉襫涫KDC]j�%K濉XK��'P@�$I=筜�%欳%g渪'$�!餠(e唊嵹ぶ���'鞶t剳!瓁�7xb紊J鳇犝7 o碗呒蚖_統|n�;Fid数蜉蚾��痦/_�1泎/L魁钶?>醢庖o�酏���氙_;戴9:3�3抈�=聴轘柪繛�,F臄瑙慇)R�8魪el�mE�踲|�!崭€髯/,掠槸%qh|'饠1:`躨厙j.锰硊�'鏺��总C擹^疻恈塊�0��'�E8乓S弑s��水螜`K閩A�"N撎葯Mバ1I�/A鸱e浻甾€Q转GF罗@訟~啯e汽h-Q釸9C 5
~俤�"9蒺箟 瀻0e辺亝p�<姘^瞄!透輣J7墠鋻溁t� 芁鋱�c敩\�)Ic8�E�&]餝f��~@锳w?'豶鲊沉3劝&�2@�7k铕鍈态鴿n�aW竽J眪N溠1XGVh焋L�%Z`�=羆繴柾K�b�*秦X�=�z%哲扃�"瑦濃�鄐嘿I<�&�尹糿趞�.q纁:?7亸魛/N�<犆顑Z熌�*`闿搞u�-�]e徚緗a迅戮|mH歃蘽m3C詺���.脮nA膔)�[;鍠靓-�輵蒸$$齚从麆�晦:尫�>N裤Vl%玨v:噿神Ns粉�_怬咯�C傧X�=蚼O�喵4圅髆'sㄟ疙d|�0n;欬p邈t2e�}�:鹑z舯Or鹪gI(澥
�'B��=硺罓捰'灨8\硼ㄊL`�"幋屒欬
戱4F+8JI$r諔餠L馈�v闢x篘N�";飕渍羏VY掑x-,漆燡f鑆�<�+詋稇>h�P沧!aLf揾:H捶兪H鶻屾 鯭Xt,:JU{,€Z�砹萧� Bp往B�)s踔悔�佑噷iE4刿(=軺\.O�.�+x�"a剾MB[F7x"啛羪t府-z�z>瓛F惑>7�5软�殮檪︕e蟧5C�9Z觞%胏矀��7�芗�%�6麺2藠9B"�畵N�
"1�(Iz綵~�氷⒐��>Yr]H+�9p喉d糪夤4輓�(Kg瘣岢\狳V嬤�$��=�椶]螫B,l讜D垒A=虫偫eX懭束�)Ly�5oe銏産擶3檊p澥:皝駯�j�$/刧�*唉Q璲ZT崒昧a!e9#i�5邮*猨撼�5枚熵騠E轥�51�4陈g﹞7鍁饭n(�及煟阇� 允�,j婑~V9;祂莢�爒�"adV韼輮釡oT鵄n7jah鬼+单醐箉蓖蝆@�A椈hW律.G�MuO挜
�"/e�5嗌[s殷楷咠`�嚂Z'W俧P玹聗骋胒}謐�'�0槐熇蒌黯z|镱>俎衍櫝な糨|U譿黪漆粄廆淫舱榯涊Am�'昤4鑄好譅2j
郏蒱v簱W緒×A�9Z鉔+A鑧簳v衕魞v�3�6V灔徿`^碗���PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!遏g槗� �theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'�
theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
� <����� �~
�Y�
0
�)�*x+, 8
��)�+ 8
Q]cr~�����������,X������ + 1 C O U e q w � � � � F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞X��F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞!��8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?���G{ �H{ �I{ ��
� =*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€� � � � � � � � � � � 3 < � � � � � � � � � � � 3"-./08;CPdq�������(psw����)+=\r�����������Z����]bc��������������@DHy}���������� 2 B V d x { � � � � � � � � � � � � � � "-./08;CPdq�������(psw���������������Z����]bc��������������@������������ 2 B V d x { { � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � '�&q#檘�!詒!�)$擫-aU.541�5T8�*<�竒?�?D�/F搤J駉K胇Vu"W�Z扷\�a�c竄m�r�7rw€ez�$F��!�N!�闛�#�O�'l���$�:P�跮�U^�� � �@€X���� � ��@�� @�P@�*�p@��Unknown������������G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.��.郲x� �Arial7.��.鋥$� �Calibri3��.郲x� �TimesS� PalatinoBook AntiquaC.,�.鋥$� �Calibri LightA���$B�Cambria Math"��鹦h鷳襢蟢qq<q<!��vx�倐24� � 3僸�HP �?�����������������������)$�!xx�禼驢���University of MontanaKathryn.MariucciHeivilin, Kathryn�
鄥燆鵒h珣+'迟0�������� $0
P\
ht|���猎奇重口Kathryn.MariucciNormalHeivilin, Kathryn15Microsoft Office Word@�1�@蘶J賾�@b瑘{O�q<�
胀諟.摋+,D胀諟.摋+,Xhp��������
���The 猎奇重口� 猎奇重口Title� 8@_PID_HLINKS�A�ds3http://www.umt.edu/research/Compliance/IBC/BBP.php
��� !"#$%&���()*+,-./0123456789:���<�=>?@AB���DEFGHIJ������M���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F犧a巤O�O€Data
������������1Table����'�'WordDocument����4<�SummaryInformation(������������;DocumentSummaryInformation8��������CCompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦